| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | HAVA SANTRALİ OKSİJEN REGÜLATÖRÜ | adet | 6 | | |
| 2 | KARBONDİOKSİT REGÜLATÖRÜ | adet | 3 | | |
| 3 | VAKUM PRİZ İÇİ KAPSÜL VE CONTASI (Gaz prizi sibop tamir takımı megasan) | adet | 50 | | |
| 4 | BÖLGESEL KONTROL ÜNİTESİ KURU HAVA REGÜLATÖRÜ (Megasan) | adet | 3 | | |
| 5 | BÖLGESEL KONTROL ÜNİTESİ OKSİJEN REGÜLATÖRÜ (Megasan) | adet | 2 | | |
| 6 | OKSİJEN PRİZİ ÜST GÖVDESİ (ÜZÜMCÜ) | adet | 10 | | |
| 7 | VAKUM PRİZİ ÜST GÖVDESİ (ÜZÜMCÜ) | adet | 5 | | |
| 8 | OKSİJEN GAZ PRİZİ BS NORMU (Senamed) | adet | 2 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |