| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| BİRİNCİ KISIM | | | | |
| 1 | Oksijen Gazı %99.5 Saflık (2 Kg Tüp Dolumu) | adet | 50 | | |
| 2 | Oksijen Gazı %99.5 Saflık (5 Kg Tüp Dolumu) | adet | 7.000 | | |
| 3 | Oksijen Gazı %99.5 Saflık (10 Kg Tüp Dolumu) | adet | 1.200 | | |
| 4 | Oksijen Gazı %99.5 Saflık (40 Kg Tüp Dolumu) | adet | 100 | | |
| 5 | Oksijen Gazı %99.5 Saflık (50 Kg Tüp Dolumu) | adet | 100 | | |
| 6 | Tıbbi Gaz Karbondioksit Gazı %99.99 Saflık (Tüp Dolumu) | kilogram | 6.000 | | |
| 7 | Azot Protoksit (N2O) Gazı %99.0 Saflık | kilogram | 2.500 | | |
| 8 | Tıbbi Gaz Sıvılaştırılmış Nitrojen (N2) %99.99 Saflık | kilogram | 1.500 | | |
| 9 | Sentetik Kuru Hava (5 LT Tüp Dolumu) | adet | 150 | | |
| | | | BİRİNCİ KISIM Toplam Tutar | |
| İKİNCİ KISIM | | | | |
| 1 | Oksijen Terapi Cihazı Tek Flowmetreli Tek Manometreli (Nemlendirme Kabı ile ) | adet | 300 | | |
| | | | İKİNCİ KISIM Toplam Tutar | |
| ÜÇÜNCÜ KISIM | | | | |
| 1 | Tıbbı Gaz Sıvılaştırılmış Oksijen %99.5 Saflık | kilogram | 1.350.000 | | |
| | | | ÜÇÜNCÜ KISIM Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |