| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | HASTA YATIŞ DOSYASI | adet | 13.000 | | |
| 2 | ARŞİV DOSYASI | adet | 10.000 | | |
| 3 | HEMODİYALİZ AYLIK HASTA TAKİP DOSYASI | adet | 2.000 | | |
| 4 | ANESTEZİYOLOJİ PROTOKOLÜ | cilt | 100 | | |
| 5 | TAŞIT GÖREV EMRİ DEFTERİ | adet | 100 | | |
| 6 | PERSENTİL TABLOSU (KIZ-ERKEK) | adet | 4.000 | | |
| 7 | YENİ DOĞAN İŞİTME TARAMA SONUÇ KARTI | adet | 3.000 | | |
| 8 | GEBE SINIFI EĞİTİM KATILIM BELGESİ | adet | 250 | | |
| 9 | GEBE BİLGİLENDİRME SINIFI EĞİTİM BROŞÜRÜ | adet | 500 | | |
| 10 | EVRAK ZİMMET DEFTERİ | adet | 5 | | |
| 11 | NARKOTİK İLAÇ DEFTERİ | adet | 100 | | |
| 12 | AMELİYATHANE KAYIT DEFTERİ | adet | 10 | | |
| 13 | ANESTEZİ SARF MALZEME KAĞIDI | cilt | 50 | | |
| 14 | REÇETE | cilt | 1.000 | | |
| 15 | GELEN EVRAK DEFTERİ | adet | 20 | | |
| 16 | GİDEN EVRAK DEFTERİ | adet | 20 | | |
| 17 | KAYIT DEFTERİ | adet | 20 | | |
| 18 | GENEL ADLİ MUAYENE RAPORU KADIN | cilt | 500 | | |
| 19 | GENEL ADLİ MUAYENE RAPORU ERKEK | cilt | 750 | | |
| 20 | HASTA HAKLARI BROŞÜRÜ | adet | 1.000 | | |
| 21 | ACİL SERVİS HASTA GÖZLEM KARTI | cilt | 2.000 | | |
| 22 | BEBEK DOSYASI | adet | 3.000 | | |
| 23 | BEBEK BİLGİLERİ KARTI | adet | 2.000 | | |
| 24 | KUDUZ AŞISI TAKİP KARTI | adet | 1.000 | | |
| 25 | YENİ DOĞAN TABURCU FORMU | cilt | 20 | | |
| 26 | YENİ DOĞAN MUAYENE FORMU | cilt | 20 | | |
| 27 | SAATLİK İZİN FORMU | cilt | 100 | | |
| 28 | DOKU ÖRNEĞİ ETİKETİ | adet | 2.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |