| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | SALBUTAMOL SÜLFAT 1 MG/ML 2.5 ML NEBUL | 1/4 galon(qt) | 800 | | |
| 2 | METRONİDAZOL 5 MG/ML 100 ML İNFÜZYONLUK SOLÜSYON (SETLİ | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 3 | SEFTRİAKSON SODYUM 0,5 G.İ.V. FLAKON | 1/4 galon(qt) | 800 | | |
| 4 | FENİRAMİN MELAT 45.5 MG İV AMPUL | 1/4 galon(qt) | 1.000 | | |
| 5 | DİKLOFENAK SODYUM 75 MG/3 ML İM AMPUL | 1/4 galon(qt) | 1.000 | | |
| 6 | BUDESONİD 0.5 MG/2ML NEBUL | 1/4 galon(qt) | 600 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |