| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ANTRUM FORSEPSİ 13 CM 90 DERECE AĞAŞI EĞİMLİ 13 CM AŞAĞI EĞİMLİ | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 2 | MALLEUS BAŞI KESECEĞİ MAKASI | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 3 | KULAK KÜRETİ 18 CM | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 4 | MİKRO ELEVATÖR GUİLFORD 14 CM | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 5 | HARTMAN - WULLSTEIN MİKRO FORSEPS 0.8*6 MM DÜZ | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 6 | AUFRICHT RETRAKTÖR 16 CM 48*10 MM | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 7 | COTTLE FİSHTAİL CHİSEL (KESKİ) 18,5*4 MM | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 8 | OSTEOTOM SOLA YATIK 17,5 CM | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 9 | OSTEOTOM SAĞA YATIK 17,5 CM | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 10 | JOSEPH EL TESTERESİ 19,5 CM | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 11 | PERİOST ELEVATÖRÜ LEMPERT | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 12 | WALTER EKARTÖR 13 CM | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 13 | JOSEPH RASPA KEMİK TÖRPÜSÜ 7,5 MM | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 14 | FOMON NAZAL RASPA KEMİK TÖRPÜSÜ 9 MM | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 15 | KERRİSON PANÇ KEMİK TUTUCU | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 16 | PAMUK APLİKATÖRÜ BURMALI PAMUK TUTUCU 18 CM | 1/4 galon(qt) | 2 | | |
| 17 | JOSEPH 1 DİŞLİ MUKOZA KANCASI 15,5 CM | 1/4 galon(qt) | 2 | | |
| 18 | COTTLE ALAR RETRAKTÖR 20 CM 2 DİŞLİ 20 CM 2 DİŞLİ | 1/4 galon(qt) | 2 | | |
| 19 | FRONTAL SİNÜS KÜRETİ | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 20 | SİNÜS KÜRETİ | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 21 | KULAK PİCK | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |