| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | MULTIPLE DENGELI ELEKTROLIT SOLÜSYONU-S (7,4 PH) 1000 ML TORBA SETSIZ | adet | 3.500 | | |
| 2 | MULTIPLE ELEKTROLIT SOL 500 CC (MX VE YA CAM) SETSIZ | adet | 2.000 | | |
| 3 | SEFUROKSIM 50 MG INTRAKAMERAL FLAKON | adet | 50 | | |
| 4 | SUGAMMADEKS SODYUM 200 MG IV FLK | adet | 200 | | |
| 5 | YIKAMA SERUMU %0.9 NACL 1000 SETSIZ | adet | 1.200 | | |
| 6 | YIKAMA SERUMU %0.9 NACL 500 SETSIZ | adet | 1.200 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |