| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Endotrakeal tüp no:4 Kaflı-spiralli | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 2 | Endotrakeal tüp no:2,5 Kaflı-spiralli | 1/4 galon(qt) | 5 | | |
| 3 | Endotrakeal tüp no:4,5 Kaflı-spiralli | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 4 | Endotrakeal tüp no:5 Kaflı-spiralli | 1/4 galon(qt) | 15 | | |
| 5 | Endotrakeal tüp no:3 Kaflı-spiralli | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 6 | Endotrakeal tüp no:3,5 Kaflı-spiralli | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |