| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | DENTAL SERT ALÇI 1 KG. | adet | 100 | | |
| 2 | PEMBE MUM (23 LÜK) | adet | 100 | | |
| 3 | SOĞUK AKRİLİK 1000 GR + 500 ML LİKİT TAKIM | adet | 50 | | |
| 4 | SICAK AKRİLİK, 1 KG TOZ+500 ML LİKİT TAKIM | adet | 50 | | |
| 5 | HARD FREZ CANAVAR TİP LABORATUAR MİKROMOTORU İÇİN | adet | 50 | | |
| 6 | DENTAL POMZA 500 GR. | adet | 50 | | |
| 7 | LAK 250 ML. | adet | 50 | | |
| 8 | PROTEZ ZIMPARA LASTİĞİ | adet | 200 | | |
| 9 | PROTEZ PARLATMA CİLASI | adet | 100 | | |
| 10 | SİLİKON ÖLÇÜ MADDESİ (1.ÖLÇÜ+2.ÖLÇÜ MADDESİ+60 ML KATALİZÖR) | adet | 40 | | |
| 11 | AKRİLİK TAKIM DİŞ 28' LİK | adet | 2.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |