| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Gaitada Helicobacter Pylori Direk Antijen | 1/4 galon(qt) | 300 | | |
| 2 | Vdrl (Sifiliz) Kaset Test | 1/4 galon(qt) | 200 | | |
| 3 | Gaitada Gizli Kan Aranması(Manuel) | 1/4 galon(qt) | 300 | | |
| 4 | Hızlı Strep A Testi | 1/4 galon(qt) | 150 | | |
| 5 | Rota-Adeno Virüs Kart Test | 1/4 galon(qt) | 200 | | |
| 6 | Gaita Kabı | 1/4 galon(qt) | 3.000 | | |
| 7 | Transport Swap Stuart Besiyerli Steril | 1/4 galon(qt) | 1.500 | | |
| 8 | Formol (Formoldehit Çözeltisi) | 1/4 galon(qt) | 60 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |