| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ROTİL ALT | adet | 2 | | |
| 2 | ROTİL-ÜST | adet | 2 | | |
| 3 | PİKAP Z ROT | adet | 2 | | |
| 4 | SOL AKİS MİLİ | adet | 1 | | |
| 5 | BALATA ARKA TEKER | adet | 1 | | |
| 6 | BALATA ÖN TEKER | adet | 1 | | |
| 7 | ÖN DİSK | adet | 2 | | |
| 8 | RULMAN ÖN PAYRA İÇ | adet | 2 | | |
| 9 | RULMAN ÖN PAYRA DIŞ | adet | 2 | | |
| 10 | PİKAP ÖN SOMUN KİTİ | adet | 2 | | |
| 11 | AKİS KEÇESİ | adet | 2 | | |
| 12 | ÖN DÜZEN TAMİRİ, ARKA BALATA DEĞİŞİMİ EL FREN TAMİRİ, BAKIM, ONARIM, ELEKTRİK TORNA İŞÇİLİK | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |