| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | PROTEZ BESLEME MATERYALİ SET SİLİKON ESASLI DAİMİ | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 2 | VİKRİL POLİGLİKOLİK ASİT (PGLA) NO: 4/0 21 (±3) MM KESKİN 75 CM | 1/4 galon(qt) | 600 | | |
| 3 | 15C BİSTÜRİ | 1/4 galon(qt) | 1.000 | | |
| 4 | CAM İYONOMER SİMAN IŞINLA SERTLEŞEN | 1/4 galon(qt) | 200 | | |
| 5 | A TİPİ SİLİKON 1.ÖLÇÜ MADDESİ | 1/4 galon(qt) | 15 | | |
| 6 | ATİPİ SİLİKON 2. ÖLÇÜ MADDESİ | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 7 | KALSİN (KALS. HİDR. TOZ+LİKİT) | 1/4 galon(qt) | 30 | | |
| 8 | LAK 1000 ML | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 9 | SICAK PROTEZ AKRİLİĞİ (TOZ-LİKİT) | 1/4 galon(qt) | 40 | | |
| 10 | KLORHEKSİDİN GLUKONAT % 4 İSOPROPİL ALKOL %4 SIVI SABUN (SCRUB) 1000ML | 1/4 galon(qt) | 15 | | |
| 11 | HAVA SU SPREYİ UCU DİSPOSABLE | 1/4 galon(qt) | 20.000 | | |
| 12 | KOMPOZİT BİTİRME VE CİLALAMA SİSTEMİ | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 13 | MATRİX BANDI YENGEÇ | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 14 | KOMPOZİT EL ALET SETİ | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |