| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Dahili Servisler Hasta Yatış Dosyası | adet | 5.000 | | |
| 2 | Cerrahi Servisler Hasta Yatış Dosyası | adet | 5.000 | | |
| 3 | Günübirlik Hasta Yatış Dosyası | adet | 1.200 | | |
| 4 | Arşiv Dosya Zarfı | adet | 8.000 | | |
| 5 | Anestezi Aydınlatılmış Onam/Rıza Formu | adet | 2.000 | | |
| 6 | Msü Alet Ve Malzeme Teslim Formu | cilt | 25 | | |
| 7 | Patoloji İstem Formu | cilt | 40 | | |
| 8 | Patoloji Lab.Meter.Gönd.Formu 100 Lük | cilt | 10 | | |
| 9 | Narkotik Ve Psikotrop Formu 100 Lük | cilt | 10 | | |
| 10 | Acil Müşahade Kağıdı | adet | 300.000 | | |
| 11 | Kuduz Riskli Temas Vaka İnveleme Formu | cilt | 6 | | |
| 12 | Ambulans Taşıt Görev Emri 100 Lü | cilt | 40 | | |
| 13 | Kuduz Kartı | adet | 750 | | |
| 14 | Reçete Kağıdı 100 Lü | cilt | 10 | | |
| 15 | Enjeksiyon Onam Formu 100 Lü | cilt | 200 | | |
| 16 | Odyogram Formu | cilt | 90 | | |
| 17 | Refakatçi Kartı | adet | 5.000 | | |
| 18 | Bilgisayarlı Tomografi Tetkiki Hasta Bilgilendirme Ve Rıza Formu 100 Lü | cilt | 15 | | |
| 19 | Tomografi,Mr,Vb.İleri Tetkik İşlemleri Sevk Formu 100 Lü | cilt | 15 | | |
| 20 | Flebotomi Hasta Rıza Belgesi | adet | 200 | | |
| 21 | Tansiyon Holter İstek Formu | cilt | 15 | | |
| 22 | Tomografi İstek Formu | cilt | 15 | | |
| 23 | Kan Şekeri Takip Kartı | cilt | 15 | | |
| 24 | Barkod Rulo | rulo | 750 | | |
| 25 | Yüksek Riskli İlaç Etiketi 12mm*12mm | adet | 30.000 | | |
| 26 | Son Kullanma Tarihi Yakın İlaç Etiketi 12mm*12mm | adet | 2.000 | | |
| 27 | Son Kullanma Tarihi Yakın İlaç Etiketi 4cm*2cm | adet | 1.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |