| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ÜST ÖRTÜ KAUÇUĞU (110X1700MMX9+1MM STG) | adet | 10 | | |
| 2 | ÜST ÖRTÜ KAUÇUĞU (110X1700MMX5+1MM STG) | adet | 15 | | |
| 3 | ALT ÖRTÜ KAUÇUĞU (110X1700MMX3+1MM STG) | adet | 5 | | |
| 4 | ÜST ÖRTÜ KAUÇUĞU (110X1900MMX5+1MM STG) | adet | 8 | | |
| 5 | ALT ÖRTÜ KAUÇUĞU (110X1700MMX3+1MM STG) | adet | 8 | | |
| 6 | KARE DOLGU KAUÇUĞU (2,5X5MMX430MMX3M) | kilogram | 100 | | |
| 7 | SOLÜSYON (5LT'LİK TENEKELERDE) | adet | 30 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |