| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | POLİSOMNOGRAFİ CİHAZI BACAK HAREKET SENSÖRÜ YETİŞKİN HASTA | adet | 6 | | |
| 2 | POLİSOMNOGRAFİ CİHAZI TERMİSTÖR - AİRFLOW SENSÖRÜ | adet | 2 | | |
| 3 | POLİSOMNOGRAFİ CİHAZ EEG KAFA ELEKTRODU DİSK TİPİ ALTIN UÇLU ÇOK KULLANIMLIK KALIN EEG KAFA ELEKTRODU | adet | 10 | | |
| 4 | POLİSOMNOGRAFİ CİHAZI EEG KAFA ELEKTRODU DİSK TİPİ ALTIN UÇLU ÇOK KULLANIMLIK İNCE EEG KAFA ELEKTRODU | adet | 5 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |