| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | 7.JENERASYON BONDİNG SİSTEMİ | adet | 200 | | |
| 2 | DİREK KOMPOZİT DOLGU TEK TÜP (RENK:A1) | adet | 100 | | |
| 3 | DİREK KOMPOZİT DOLGU TEK TÜP (RENK:A2) | adet | 400 | | |
| 4 | DİREK KOMPOZİT DOLGU TEK TÜP (RENK:A3) | adet | 50 | | |
| 5 | DİREK KOMPOZİT DOLGU TEK TÜP (RENK:A1)(ÖN DİŞ) | adet | 100 | | |
| 6 | DİREK KOMPOZİT DOLGU TEK TÜP (RENK:A2) ÖN DİŞ) | adet | 400 | | |
| 7 | DİREK KOMPOZİT DOLGU TEK TÜP (RENK:A3) ÖN DİŞ) | adet | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |