| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | KANAL KAYGANLAŞTIRICI JEL (EDTA) | adet | 10 | | |
| 2 | GEÇİCİ DOLGU METARYALİ, 25-30 GR | adet | 10 | | |
| 3 | HASTA ÖNLÜĞÜ, DENTAL | adet | 10.000 | | |
| 4 | IŞIKLI AKIŞKAN KOMPOZİT (RENK:A2) | adet | 60 | | |
| 5 | ALJİNAT ÖLÇÜ MADDESİ 500 GR POŞET | adet | 150 | | |
| 6 | IŞIKLA SERTLEŞEN CAM İYONOMER SİMAN | adet | 10 | | |
| 7 | SİLİKON ÖLÇÜ MADDESİ, 2. ÖLÇÜ | adet | 10 | | |
| 8 | TABLA ÖRTÜSÜ, DİŞ ÜNİTİ, 250 YAPRAKLI | adet | 100 | | |
| 9 | CAM İYONOMER KAİDE SİMANI TİP 1 | adet | 20 | | |
| 10 | ÇELİK FREZ-ROND ANGULDURVA İÇİN | adet | 200 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |