| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | DİŞ ÜNİTİ HAVA SU SPREYİ (BELMONT CELASTA II MARKA) | adet | 3 | | |
| 2 | DİŞ ÜNİTESİ 3 YOLLU VANA (BELMONT CLESTA II MARKA) | adet | 2 | | |
| 3 | DİŞ ÜNİTESİ SU KONTROL VALFİ (BELMONT CLESTA II MARKA) | adet | 1 | | |
| 4 | HAVALI SAKŞIN KİTİ DİŞ ÜNİTİ SU KONTROL VALFİ -ALT GİRİŞ AYARLI | adet | 2 | | |
| 5 | DİŞ ÜNİTESİ SELENOİD VALFİ (CLESTA II MARKA) | adet | 1 | | |
| 6 | DİŞ ÜNİTESİ TABLET SU BLOGU (CLESTA II MARKA) | adet | 1 | | |
| 7 | DİŞ ÜNİTESİ TABLET SU BLOGU (CLESTA II MARKA) | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |