| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | IZOTONIK NACL PVC 3000 ML(SETSIZ) | adet | 120 | | |
| 2 | Sulbaktam Sodyum 500 mg + Ampisilin 1000 mg IM/IV Flakon | adet | 4.000 | | |
| 3 | SULBAKTAM SODYUM 250 MG+AMPISILIN 500 MG IM/IV FLAKON | adet | 3.000 | | |
| 4 | Teikoplanin 400 mg Flakon | adet | 80 | | |
| 5 | RIFAMPISIN SV 250 MG AMPUL | adet | 700 | | |
| 6 | ENOXAPARIN SODYUM 60 MG HAZIR ENJEKTÖR (6000 IU ANTI_XA) | adet | 1.500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |