| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ERİŞKİN ACİL SERVİS MUAYENE VE GÖZLEM FORMU | adet | 500.000 | | |
| 2 | ŞİMDİ DİYABETLE YAŞAMAYI ÖĞRENME ZAMANI KİTAP | adet | 150 | | |
| 3 | TİP 1 DİYABET BROŞÜR | adet | 500 | | |
| 4 | ÇOCUK YOĞUN BAKIM HASTA İZLEM FORMU | adet | 25.000 | | |
| 5 | KUDUZ AŞI DEFTERİ | adet | 12 | | |
| 6 | LARİNGOSKOP PİLİ | adet | 300 | | |
| 7 | YOĞUN BAKIM TAKİP FORMU(100´LÜK) | adet | 650 | | |
| 8 | DİŞ PROTEZ SAKLAMA KABI | adet | 1.000 | | |
| 9 | TEK KULLANIMLIK TERLİK | çift | 8.000 | | |
| 10 | KLİNİK HASTA DOSYASI | adet | 5.000 | | |
| 11 | HASTA YATIŞ DOSYASI | adet | 20.000 | | |
| 12 | YAPIŞKANLI RAF ETİKETİ | adet | 1.800 | | |
| 13 | ZİMMET DEFTERİ | adet | 30 | | |
| 14 | KARE PİL | adet | 100 | | |
| 15 | YATAK KORUYUCU PED | adet | 260.000 | | |
| 16 | İNFÜZYON ETİKETİ | adet | 450.000 | | |
| 17 | NARKOTİK VE PSİKOTROP İLAÇLARIN DEVİR TESLİM DEFTERİ | adet | 150 | | |
| 18 | YASSI PİL | adet | 1.500 | | |
| 19 | PATOLOJİ MATERYAL TESLİM DEFTERİ | adet | 15 | | |
| 20 | YEŞİL KETEN KUMAŞ | metre | 20.000 | | |
| 21 | BOX GÖMLEĞİ (YEŞİL) | adet | 2.000 | | |
| 22 | HP TONER (80A) | adet | 15 | | |
| 23 | ANESTEZİ RAPORU | adet | 500 | | |
| 24 | BULAŞIK MAKİNESİ DETERJANI | adet | 1.000 | | |
| 25 | BEBEK ŞAMPUANI | adet | 200 | | |
| 26 | BEBEK BEZİ | adet | 30.000 | | |
| 27 | YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM HASTA İZLEM ÇİZELGESİ | adet | 20.000 | | |
| 28 | MEZURA | adet | 5.000 | | |
| 29 | DİSPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) MUAYENE MASA ÖRTÜSÜ | adet | 10.000 | | |
| 30 | ACİL SERVİS KADIN DOĞUM HASTA MUAYENE VE GÖZLEM FORMU | adet | 30.000 | | |
| 31 | ÇOCUK ACİL SERVİS GÖZLEM VE MUAYENE FORMU | adet | 400.000 | | |
| 32 | ŞURUP KAŞIĞI | adet | 8.000 | | |
| 33 | ACİL SERVİS ÜCRET FORMU | adet | 200.000 | | |
| 34 | LAMİNASYONLU MUAYENE MASA ÖRTÜSÜ | adet | 2.500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |