| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | PATLAK SÜNGER 1 CM KALINLIĞINDA | metrekare | 50 | | |
| 2 | NAZAL KANÜL (OKSİJEN KONSANTRATÖR İÇİN) | adet | 5.000 | | |
| 3 | PALL FİTRE GF-700(OKSİJEN KONST.KOMPRESÖR EMİŞ FİLTRESİ) | adet | 3.500 | | |
| 4 | PALL FİTRE TAKIMI (DODO OKSİJEN KONSANTRATÖR İÇİN) | adet | 20 | | |
| 5 | KEÇE FİLTRE 6,5*5,5MM(OKSİJEN KONSANTRATÖR İÇİN) | adet | 1.000 | | |
| 6 | KEÇE FİLTRE 7*6MM(OKSİJEN KONSANTRATÖR İÇİN) | adet | 500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |