| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Artikülasyon Kağıdı Düz | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 2 | Çinko Oksit Ojenol Toz-Likit Takım | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 3 | Geçici Kron Yapıştırıcı Ojenölsüz | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 4 | Siman Cam İyonomer (Tip 1 Yapıştırma Amaçlı) | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 5 | Siman Cam İyonomer (Tip 2 Kaide Amaçlı) | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 6 | Torch (Şaloma) | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 7 | Kompozit Işıkla Sertleşen | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |