| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | KORONER STENT, İLAÇ SALINIMLI 2.25*16 (+/-1) MM | adet | 5 | | |
| 2 | KORONER STENT, İLAÇ SALINIMLI 2.50*16 (+/-1) MM | adet | 5 | | |
| 3 | KORONER STENT, İLAÇ SALINIMLI 3.5*16 (+/-1) MM | adet | 3 | | |
| 4 | KORONER STENT, İLAÇ SALINIMLI 3.00*16 (+/-1) MM | adet | 3 | | |
| 5 | KORONER STENT, İLAÇ SALINIMLI 2.75*16 (+/-1) MM | adet | 5 | | |
| 6 | KORONER STENT, İLAÇ SALINIMLI 2.75*12 (+/-1) MM | adet | 5 | | |
| 7 | KORONER STENT, İLAÇ SALINIMLI 2.75*19 (+/-1) MM | adet | 3 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |