| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | BİSTÜRÜ UCU NO:15 | 1/4 galon(qt) | 1.000 | | |
| 2 | BİSTÜRÜ UCU NO:20 | 1/4 galon(qt) | 1.000 | | |
| 3 | LAPAROSKOPİK TROKAR 5MM | 1/4 galon(qt) | 60 | | |
| 4 | LAPAROSKOPİK TROKAR 10-11MM | 1/4 galon(qt) | 60 | | |
| 5 | KLAVUZLU SPİNAL İĞNE NO:27 GRİ, QUİNCLE UÇLU | 1/4 galon(qt) | 500 | | |
| 6 | VİSKOELASTİK MADDE 3.0 | 1/4 galon(qt) | 200 | | |
| 7 | HASTA ALT BEZİ | 1/4 galon(qt) | 2.400 | | |
| 8 | LENS ENJEKTÖRÜ-ÇOK KULLANIMLIK | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 9 | KİLİTLİ ENJEKTÖR (İĞNESİZ-2ML) | 1/4 galon(qt) | 500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |