| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | HİSTAMİNE | mililitre | 30 | | |
| 2 | NEGATİF KONTROL (DİLUENT KONTROL) | mililitre | 30 | | |
| 3 | EV TOZU AKARI II (D.PTERONYSSİNUS ) | mililitre | 30 | | |
| 4 | OTLAR (ÇİMEN POLEN KARIŞIMI) (GRASSES MİX) | mililitre | 30 | | |
| 5 | DOMUZ AYRIĞI POLENİ (CYNEDON DACTYLON) | mililitre | 30 | | |
| 6 | TAHIL POLEN KARIŞIMI | mililitre | 30 | | |
| 7 | ÇAVDAR POLENİ (SECALE CEREALE) | mililitre | 30 | | |
| 8 | AĞAÇ POLEN KARIŞIMI (3-TREES MİX) | mililitre | 30 | | |
| 9 | HUŞ AĞACI POLENİ (BETULA VERUCOSSA) | mililitre | 30 | | |
| 10 | ZEYTİN AĞACI POLENİ (OLEA AVROPEA) | mililitre | 30 | | |
| 11 | YABANİ OTLAR KARIŞIMI (HERBS) | mililitre | 30 | | |
| 12 | PELİN OTU POLENİ (ARTEMİSİA VULGARİS) | mililitre | 30 | | |
| 13 | SİNİR OTU (PLANTAGO LANCEOLATA) | mililitre | 30 | | |
| 14 | ALTERNARIA TENUIS (ALTERNARİA ALTERNATA) | mililitre | 30 | | |
| 15 | ASPERGİLLUS FUMİGATUS | mililitre | 30 | | |
| 16 | KEDİ TÜYÜ (CAT EPİTHELİUM) | mililitre | 30 | | |
| 17 | LATEX/LATEX | mililitre | 30 | | |
| 18 | TAVUK YUMURTA BEYAZI (HEN'S EGG WHİTE) | mililitre | 30 | | |
| 19 | EGG YOLK | mililitre | 30 | | |
| 20 | ÇAYIR OTU (FESTUCA PRATENSİS) | mililitre | 30 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |