| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | STERİL SPANÇ (100LÜ) | kutu | 400 | | |
| 2 | CERRAHİ İPLİK İPEK 3/0 | kutu | 1 | | |
| 3 | CERRAHİ İPLİK İPEK 4/0 | kutu | 1 | | |
| 4 | BİSTÜRİ (11 NUMARA) | kutu | 1 | | |
| 5 | ESNEK FLASTER (5cm*10mt.) | adet | 100 | | |
| 6 | ESNEK FLASTER (10cm*10mt.) | adet | 50 | | |
| 7 | ELASTİK BANDAJ (10cm*1,5mt.) | adet | 30 | | |
| 8 | GAZLI BEZ BANDAJ RULO | adet | 200 | | |
| 9 | LANCET İĞNE (100LÜ) | adet | 10 | | |
| 10 | PUDRASIZ LATEKS ELDİVEN (M) | paket | 30 | | |
| 11 | PUDRASIZ LATEKS ELDİVEN (L) | paket | 30 | | |
| 12 | OTOSKOP SPEKULUMU | adet | 50 | | |
| 13 | KESİCİ DELİCİ TIBBİ ATIK KUTUSU (10lt.) | adet | 10 | | |
| 14 | ŞEKER ÖLÇÜM CİHAZI | adet | 2 | | |
| 15 | ŞEKER ÖLÇÜM STRİBİ | kutu | 20 | | |
| 16 | KLORHEKSİDİN GLUKOMAT (%2 250ml.) | adet | 8 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |