| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Gaz Kompres (30x80) | adet | 30 | | |
| 2 | Gaz Kompres 5'li, 25'li | adet | 10 | | |
| 3 | Hidrofil Sargı (10x150cm) | adet | 30 | | |
| 4 | Hidrofil Sargı (5x150) | adet | 30 | | |
| 5 | Tıbbi İpek Flaster (5x5cm) | adet | 10 | | |
| 6 | Klasik Yara Bandı (1kutu/10adet) | adet | 20 | | |
| 7 | Bez Flaster (5x5cm) | adet | 10 | | |
| 8 | Elastik Sargı (8x150cm) | adet | 30 | | |
| 9 | Muayene Eldiveni (1paket/100adet) | adet | 10 | | |
| 10 | Elastik Bandaj (6cm) | adet | 20 | | |
| 11 | Elastik Bandaj (8cm) | adet | 10 | | |
| 12 | Elastik Bandaj (10cm) | adet | 10 | | |
| 13 | Yanık Battaniyesi | adet | 10 | | |
| 14 | Üçgen Sargı Bezi | adet | 10 | | |
| 15 | Oksijenli Su (100ml) | adet | 10 | | |
| 16 | Antiseptik Solüsyon Dezenfektan (100ml) | adet | 10 | | |
| 17 | Çengelli İğne (10'lu) | adet | 10 | | |
| 18 | Pamuk (100gr) | adet | 10 | | |
| 19 | Makas (küçük) | adet | 6 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |