| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ULTRASONİK CERRAHİ ASPİRATÖR DOUBLE TUBİNG SET | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 2 | TÜMÖR DİSEKSİYONU İÇİN DİSPOSABLE İNCE UÇ | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 3 | TÜMÖR DİSEKSİYONU İÇİN DİSPOSABLE KALIN UÇ KILIF | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 4 | LAPAROSKOPİK, KISMİ EMİLEBİLEN, TESBİT GEREKTİRMEYEN POLYESTER(PET)- POLİLAKTİK ASİT MESH 10CM X 15CM | 1/4 galon(qt) | 5 | | |
| 5 | RE-ENTRY NEFROSTOMY KATETERİ | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |