| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Arşiv Dosyası (Hasta Dosyası) | adet | 400 | | |
| 2 | Poliklinik Defteri | adet | 75 | | |
| 3 | Kuduz Riskli Temas Vaka İnceleme Formu | adet | 5 | | |
| 4 | Nöbet Defteri | adet | 50 | | |
| 5 | Tomografi MR vb. İleri Tetkik İşlemleri Formu | cilt | 200 | | |
| 6 | Sterilizasyon Ünitesi Malzeme Teslim Formu (A4 Boyut) | cilt | 50 | | |
| 7 | Sterilizasyon Ünitesi Malzeme Teslim Formu (A5 Boyut) | cilt | 50 | | |
| 8 | Anestezi Hasta Takip ve Gözlem Formu | cilt | 50 | | |
| 9 | Acil Servis Hasta Takip ve Gözlem Formu | cilt | 2.500 | | |
| 10 | Yoğun Bakım Servisi Hasta Takip ve Gözlem Formu | cilt | 30 | | |
| 11 | Palyatif Servisi Hasta Takip ve Gözlem Formu | cilt | 30 | | |
| 12 | Sedye Örtüsü | adet | 20.000 | | |
| 13 | Yatak Koruyucu Örtü (Disposable) | adet | 6.000 | | |
| 14 | Kireç Sökücü | litre | 250 | | |
| 15 | Banyo - WC Temizlik Maddesi | litre | 250 | | |
| 16 | Yer Çekçekleri Plastik 45 cm. | adet | 40 | | |
| 17 | Cam Çek Paslanmaz Metal 35 cm. | adet | 40 | | |
| 18 | Kir, Yağ, Kan ve Leke Çıkarıcı Toz | kilogram | 1.250 | | |
| 19 | Çamaşır Suyu | litre | 3.000 | | |
| 20 | Sıvı Sabun | litre | 3.000 | | |
| 21 | Cam Temizleme Sıvısı | litre | 250 | | |
| 22 | Oksijen Bazlı Ağartıcı Toz | kilogram | 1.000 | | |
| 23 | Fotokopi Kağıdı A4 | paket | 2.000 | | |
| 24 | Termal Rulo 57 mm. | rulo | 150 | | |
| 25 | Zımba Makinesi Orta Boy | adet | 50 | | |
| 26 | Hızlı Etkili Yüzey Dezenfektanı | litre | 300 | | |
| 27 | Bohçalık Yeşil Örtü Çift Katlı (Keten) (180x200cm.) | adet | 100 | | |
| 28 | Küçük Kompres Yeşil Örtü Çift Katlı (Keten) (120x120cm.) | adet | 100 | | |
| 29 | Büyük Kompres Yeşil Örtü (Keten) (160x200cm.) | adet | 1.000 | | |
| 30 | Mayo Torbası (Keten) (100x55cm.) | adet | 100 | | |
| 31 | Cerrahi El Kurulama Havlusu (30x30cm.) | adet | 500 | | |
| 32 | Yeşil Boks Gömleği (Tam Korumalı) | adet | 500 | | |
| 33 | Mavi Bohçalık Örtü | adet | 50 | | |
| 34 | Mavi Tam Korumalı Mavi Boks Gömleği | adet | 100 | | |
| 35 | Mavi Kompres Örtü | adet | 50 | | |
| 36 | Mayo Torbası | adet | 50 | | |
| 37 | Bebek Kurulama Havlusu | adet | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |