| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | SEFTRİAKSON DİSODYUM500 MG. İV. AMPUL | 1/4 galon(qt) | 1.000 | | |
| 2 | SALBUTAMOL 2,5 MG /2,5 ML NEBUL | 1/4 galon(qt) | 1.000 | | |
| 3 | ASETİLSİTEİN 300 MG AMPUL | adet | 250 | | |
| 4 | BUDESONİD 0.5 NEBUL | adet | 750 | | |
| 5 | SODYUM KLORÜR % 0,9 100 cc İZOTONİK İNF. SOL. (SETLİ) | 1/4 galon(qt) | 1.000 | | |
| 6 | SODYUM KLORÜR % 0,9 500 cc İZOTONİK İNF. SOL. (SETLİ) | 1/4 galon(qt) | 500 | | |
| 7 | FENİRAMİN MELAT 45,5 AMPUL | adet | 1.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |