| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | APPLİKATÖR | 1/4 galon(qt) | 5 | | |
| 2 | AYNA BAŞLIĞI | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 3 | YENGEÇ MATRİKS | 1/4 galon(qt) | 3 | | |
| 4 | YENGEÇ MATRİKS BANDI MOLAR - PREMOLAR | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 5 | MATRİKS | 1/4 galon(qt) | 2 | | |
| 6 | MATRİKS BANDI MOLAR - PREMOLAR | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 7 | AKIŞKAN KOMPOZİTİ DİŞE UYGULAMA BAŞLIĞI | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 8 | CRYER CERRAHİ | 1/4 galon(qt) | 3 | | |
| 9 | ELDİVEN PUDRALI L VE M BEDEN 40 AR KUTU | 1/4 galon(qt) | 80 | | |
| 10 | DİŞ FIRÇASI | 1/4 galon(qt) | 2 | | |
| 11 | OTOKLAV POŞETİ LARGE | 1/4 galon(qt) | 5 | | |
| 12 | OTOKLAV POŞETİ MEDİUM | 1/4 galon(qt) | 5 | | |
| 13 | IŞINLA SERTLEŞEN CAM İYONOMER SİMAN | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 14 | 500 ML SERUM İZOTONİK | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 15 | SEDYE ÖRTÜSÜ LARGE | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 16 | BANDAJ KOL VE BACAK | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 17 | GAZLI BEZ 7,5 CMX 7,5 CM | 1/4 galon(qt) | 200 | | |
| 18 | ELDİVEN PUDRASIZ VİNİL L VE M BEDEN 40 AR KUTU | 1/4 galon(qt) | 80 | | |
| 19 | BATİKON | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 20 | PAMUK | 1/4 galon(qt) | 5 | | |
| 21 | SERUM SETİ | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 22 | SARGI BEZİ 10 CM * 100 METRE | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 23 | BURNİSHER ( AMALGAM İŞLEYİCİ ) | 1/4 galon(qt) | 5 | | |
| 24 | AMALGAM TEPİCİ | 1/4 galon(qt) | 2 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |