| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | gs1090 özefagus band ligasyon seti (çoklu) | adet | 10 | | |
| 2 | gs1900-1990 endoskopik biyopsi forcepsi (3/r) | adet | 40 | | |
| 3 | gs1900-1990 endoskopik biyopsi forcepsi (3/r) | adet | 30 | | |
| 4 | gs1130-gs1200 endoskopik polipektomi snare kateteri | adet | 5 | | |
| 5 | gs1130-gs1200 endoskopik polipektomi snare kateteri | adet | 5 | | |
| 6 | gs1130-gs1200 endoskopik polipektomi snare kateteri | adet | 5 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |