| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | EKG KAĞIDI Z KATLI 210 MM X 140 MM | adet | 750 | | |
| 2 | FOTOTERAPI LAMBASI LED | adet | 16 | | |
| 3 | TANSIYON ALETI BASINÇ PUARI | adet | 15 | | |
| 4 | VENTILASYON OKSIJEN SENSÖRÜ ALTIN KAPLI 3 PIN | adet | 3 | | |
| 5 | VENTILASYON OKSIJEN SENSÖRÜ MONO JAK 3.5 MM | adet | 1 | | |
| 6 | VENTILATÖR / RESPIRATÖR CIHAZI HEPA FILTRESI (C1) | adet | 2 | | |
| 7 | NITRIK OKSIT (NO) GAZI %99.99 SAFLIK | litre | 20 | | |
| 8 | ODYOMETRE CIHAZI HAVA YOLU BAŞLIĞI - KULAKLIĞI | adet | 4 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |