| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | HASTA DOSYASI | adet | 30.000 | | |
| 2 | YOĞUNBAKIM HEMŞİRE GÖZLEM FORMU | adet | 15.000 | | |
| 3 | TIBBİ MÜŞAHADE VE MUAYENE KAĞITLARI | adet | 20.000 | | |
| 4 | YENİDOĞAN YOĞUNBAKIM ÜNİTESİ HEMŞİRE GÖZLEM VE BAKIM PLANI FORMU | adet | 10.000 | | |
| 5 | YENİ DOĞAN MUAYENE FORMU | adet | 10.000 | | |
| 6 | HASTA TRANSFER FORMU | adet | 15.000 | | |
| 7 | HASTA TABELASI | adet | 20.000 | | |
| 8 | ACİL SERVİS HASTA TAKİP FORMU | adet | 500.000 | | |
| 9 | GÜVENLİ CERRAHİ KONTROL LİSTESİ | adet | 20.000 | | |
| 10 | ANESTEZİ TAKİP FORMU | adet | 5.000 | | |
| 11 | AMELİYATHANE SARF MALZEME FORMU | adet | 5.000 | | |
| 12 | ANESTEZİ AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU | adet | 10.000 | | |
| 13 | PARTOGRAF FORMU | adet | 4.000 | | |
| 14 | GEBE ÖN DEĞERLENDİRME FORMU | adet | 4.000 | | |
| 15 | KADIN DOĞUM SERVİSİ TIBBI SARF MALZEME KAYIT FORMU | adet | 4.000 | | |
| 16 | KADINDOĞUM SERVİSİ YENİ DOĞAN GÖZLEM FORMU | adet | 4.000 | | |
| 17 | KÜRTAJ FORMU | adet | 4.000 | | |
| 18 | YENİ DOĞAN İŞLEM FORMU | adet | 4.000 | | |
| 19 | DOĞUM ÖNCESİ GÜVENLİ DOĞUM KONTROL LİSTESİ | adet | 4.000 | | |
| 20 | BEBEK TESLİM FORMU | adet | 4.000 | | |
| 21 | AŞI KARTI | adet | 4.000 | | |
| 22 | YENİ DOĞAN İŞİTME TARAMA SONUÇ KARTI | adet | 4.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |