| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | 77 AJ 787 Plakalı Ambulans İçin Çift Başlıklı Sabit Oksijen Tüpü Regülatörü | adet | 2 | | |
| 2 | 77 AJ 782 Plakalı Ambulans İçin Çift Başlıklı Sabit Oksijen Tüpü Regülatörü | adet | 2 | | |
| 3 | Vakum Atel Pompası | adet | 1 | | |
| 4 | Örümcek Kemeri Yetişkin (Travma/Omurga Tahtası İçin) | adet | 4 | | |
| 5 | Yan İkaz Lambası | adet | 1 | | |
| 6 | Ana Sedye (ES120) Bacak Açma Yayı (Mekanik Parça) | adet | 1 | | |
| 7 | Ana Sedye (ES120) İçin Perçin | adet | 30 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |