| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | BATTANİYELER | adet | 250 | | |
| 2 | NEVRESİM TAKIMLARI | adet | 400 | | |
| 3 | ÇARŞAFLAR (ÇARŞAF (LASTİKLİ)) | adet | 500 | | |
| 4 | YASTIK KORUYUCU (YASTIK KORUYUCU ALEZ) | adet | 350 | | |
| 5 | YASTIK KILIFLARI | adet | 320 | | |
| 6 | YATAK KORUYUCU (YATAK KORUYUCU ALEZ) | adet | 450 | | |
| 7 | PİKELER | adet | 400 | | |
| 8 | YASTIK | adet | 200 | | |
| 9 | HASTA ÖNLÜĞÜ (HASTA ÖNLÜĞÜ YETİŞKİN (AMELİYATHANE)) | adet | 200 | | |
| 10 | YATAK KORUYUCU (SEDYE ALEZİ) | adet | 400 | | |
| 11 | ÇARŞAFLAR (ÇARŞAF (LASTİKSİZ) ) | adet | 400 | | |
| 12 | PATİSKA KUMAŞLAR (KEFEN BEZİ) | metre | 1.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |