| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| HASTA BEZİ 1.KISIM | | | | |
| 1 | HASTA BEZİ L BEDEN | adet | 15.000 | | |
| 2 | HASTA BEZİ XL BEDEN | adet | 15.000 | | |
| | | | HASTA BEZİ 1.KISIM Toplam Tutar | |
| AKÜLÜ SANDALYE 2.KISIM | | | | |
| 1 | AKÜLÜ SANDALYE | adet | 10 | | |
| | | | AKÜLÜ SANDALYE 2.KISIM Toplam Tutar | |
| MANUEL SANDALYE 3.KISIM | | | | |
| 1 | MANUEL SANDALYE | adet | 15 | | |
| | | | MANUEL SANDALYE 3.KISIM Toplam Tutar | |
| JEL AKÜ 4.KISIM | | | | |
| 1 | JEL AKÜ | adet | 20 | | |
| | | | JEL AKÜ 4.KISIM Toplam Tutar | |
| HASTA YATAĞI 5.KISIM | | | | |
| 1 | HASTA YATAĞI | adet | 15 | | |
| | | | HASTA YATAĞI 5.KISIM Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |