| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | MEMBRAN OKSİJENATÖR YETİŞKİN, FİLTRELİ (1,8M²,YÜZEY ALANI, 0,5-7,0 LPM AKIŞ ORANI), REZERVUARLI, KAPLAMALI | adet | 100 | | |
| 2 | TUBİNG SET KAPLAMALI STANDART YETİŞKİN | adet | 100 | | |
| 3 | NEBULİZÖRLÜ DİFÜZÖR MASKE YETİŞKİN | adet | 1.250 | | |
| 4 | ANTİ BASINÇ PEDLERİ (Anti basınç pedleri (kol)) | adet | 40 | | |
| 5 | ANTİ BASINÇ PEDLERİ (Anti basınç pedleri (ayak)) | adet | 40 | | |
| 6 | ANTİ BASINÇ PEDLERİ (Anti basınç pedleri (lateral)) | adet | 23 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |