| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Medikal Likit Oksijen Gazı %99,5 Saflık | kilogram | 1.500.000 | | |
| 2 | Tıbbi Gaz Oksijen Likit %99,5 Saflık | kilogram | 15.000 | | |
| 3 | Tıbbi Azot Proksit (N20) %99,0 Saflık | kilogram | 13.000 | | |
| 4 | Tıbbi Gaz Karbondioksit Gazı %99,9 Saflık | kilogram | 7.000 | | |
| 5 | Tıbbi Gaz Nitrojen / Azot (N2) Likit %99,99 Saflık | kilogram | 1.500 | | |
| 6 | Tıbbi Gaz Helyum Gazı %99,99 Saflık | metreküp | 20 | | |
| 7 | Sentetik - Kuru Hava | kilogram | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |