| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Arşiv Ünitesi Hasta Dosyası | adet | 25.000 | | |
| 2 | Hasta Dosyası(Yatan Hastalar İçin) | adet | 30.000 | | |
| 3 | Adli Vaka Hasta Dosyası(Yatan Hasta) | adet | 2.500 | | |
| 4 | Zimmet Defteri | adet | 30 | | |
| 5 | Nöbet Defteri | adet | 40 | | |
| 6 | Yeşil ve Kırmızı Reçeteye Tabii İlaç Defteri(Servis) | adet | 10 | | |
| 7 | Doğum Kartı(Bebek Ayak İzi Kartı) | adet | 2.500 | | |
| 8 | Bebek ve Çocuk İzlem Kartı | adet | 2.500 | | |
| 9 | Gebe İzlem Formu | adet | 1.000 | | |
| 10 | Anestezi Hasta Takip Formu | cilt | 50 | | |
| 11 | Taşıt Görev Emri | cilt | 50 | | |
| 12 | Hasta Tabelası | cilt | 75 | | |
| 13 | Transfüzyon İzlem Formu(Ek15) | cilt | 100 | | |
| 14 | Transfüzyon Merkezi Kan Grubu Defteri | adet | 5 | | |
| 15 | Transfüzyon Merkezİ Kan Bağış Defteri | adet | 3 | | |
| 16 | Kan Transfüzyon Merkezi Crossh Match Kayıt Defteri | adet | 2 | | |
| 17 | Kan Bileşeni Transfüzyon İzlem Formu | cilt | 100 | | |
| 18 | Pataloji Laboratuvar Kayıt Defteri | adet | 10 | | |
| 19 | Hasta Nakil Protokol Kayıt Defteri | adet | 5 | | |
| 20 | Etanol Analize Kan Numunesi Alma ve Teslim Tutanağı | cilt | 30 | | |
| 21 | Tepsi Altı Kağıdı | adet | 75.000 | | |
| 22 | Diyabet Hastaları İçin Beslenme Proğramı Kitapçığı | adet | 10.000 | | |
| 23 | Beslenme ve Diyet Proğramı Kitapçığı | adet | 5.000 | | |
| 24 | Hemodiyaliz Hastaları İçin Diyet Proğramı | adet | 1.000 | | |
| 25 | Radyasyon Doz Takip Defteri | adet | 3 | | |
| 26 | Acil Servis Hasta Triyaj Formu | adet | 320.000 | | |
| 27 | Adli Vaka Kayıt | adet | 3 | | |
| 28 | Kuduz Riskli Temas Vaka İnceleme Formu | adet | 4 | | |
| 29 | Kadın Doğum Poliklinik Defteri | adet | 20 | | |
| 30 | Acil Servis Narkotik Defteri | adet | 2 | | |
| 31 | Araç Görev Sefer Emri | cilt | 50 | | |
| 32 | Mikrobiyoloji Kültür Defteri | adet | 12 | | |
| 33 | Hasta Hakları Evrak Kayıt Defteri | adet | 2 | | |
| 34 | Vestibüler Anamnez Formu | cilt | 20 | | |
| 35 | Yenidoğan İşitme Taraması Kayıt Defteri | adet | 2 | | |
| 36 | Doğum Kayıt Defteri (Doğumhane)(50 syf 100 yaprak) | adet | 5 | | |
| 37 | Yenidoğan İşitme Broşürü | adet | 1.000 | | |
| 38 | Yenidoğan Tarama Proğramı Broşürü | adet | 1.000 | | |
| 39 | Anne Sütü Bilgilendirme Broşürü | adet | 1.000 | | |
| 40 | Aile Planlaması Broşürü | adet | 1.000 | | |
| 41 | Süt Sağma Broşürü | adet | 1.000 | | |
| 42 | El Yıkama Broşürü | adet | 1.000 | | |
| 43 | Yoğun Bakım Günlük Hasta Takip Formu | adet | 20.000 | | |
| 44 | Koroner Anjiyografi İçin Hasta Bilgilendirilmiş Rıza Belgesi | adet | 2.000 | | |
| 45 | Perkütan Koroner Girişimsel(Koroner Balon ve Stent Tedavisi) için Hasta Bilgilendirilmiş Rıza Belgesi | adet | 2.000 | | |
| 46 | Gelen Evrak Kayıt Defteri | adet | 20 | | |
| 47 | Gebeliği Önleyici Yöntemler Broşürü | adet | 1.000 | | |
| 48 | Yenidoğan Bebek Bakımı Broşürü | adet | 1.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |