| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1.KISIM | | | | |
| 1 | Volümetrik İnfüzyon Pompa Seti Tekli | adet | 20.000 | | |
| 2 | Volümetrik İnfüzyon Pompa Seti Işıktan Korumalı | adet | 7.500 | | |
| | | | 1.KISIM Toplam Tutar | |
| 2.KISIM | | | | |
| 1 | Volümetrik İnfüzyon Pompa Seti İkili | adet | 30.000 | | |
| | | | 2.KISIM Toplam Tutar | |
| 3.KISIM | | | | |
| 1 | Volümetrik İnfüzyon Pompa Kan Verme Seti | adet | 5.000 | | |
| | | | 3.KISIM Toplam Tutar | |
| 4.KISIM | | | | |
| 1 | Enteral Beslenme Seti Torbalı | adet | 15.000 | | |
| | | | 4.KISIM Toplam Tutar | |
| 5.KISIM | | | | |
| 1 | Ağrı Pompa Seti | adet | 500 | | |
| | | | 5.KISIM Toplam Tutar | |
| 6.KISIM | | | | |
| 1 | Aspirasyon Torbası(Hortum Dahil) | adet | 40.000 | | |
| | | | 6.KISIM Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |