| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | DİSEKSİYON FORSEPSİ EĞRİ | adet | 3 | | |
| 2 | KAVRAMA FORSEPSİ DÜZ | adet | 2 | | |
| 3 | MAKRO İĞNE TUTUCU | adet | 1 | | |
| 4 | DÜĞÜM İTİCİ | adet | 1 | | |
| 5 | AKCİĞER DİSEKSİYON FORSEPSİ | adet | 1 | | |
| 6 | ATRAVMATİK FORSEPS | adet | 1 | | |
| 7 | LAPAROSKOPİK MAKAS | adet | 3 | | |
| 8 | DİSEKSİYON FORSEPSİ DÜZ | adet | 2 | | |
| 9 | KERRİSON PANÇ KEMİK TUTUCU | adet | 7 | | |
| 10 | RANJÖR | adet | 3 | | |
| 11 | RANEY KLİP FORSEPSİ | adet | 2 | | |
| 12 | GENEL AMAÇLI PLASTİK CERRAHİ SETİ | adet | 2 | | |
| 13 | KATARAKT CERRAHİ SETİ | adet | 3 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |