| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Hemşirelik Hizmetleri Hasta Ön Değerlendirme Formu | adet | 60.000 | | |
| 2 | Hemşirelik Hizmetleri Hasta Transfer Formu | adet | 10.000 | | |
| 3 | Ameliyathane Hasta Transfer Formu | adet | 15.000 | | |
| 4 | Hasta Glikoz Takip Çizelgesi formu | adet | 5.000 | | |
| 5 | Taraf İşaretleme Formu | adet | 20.000 | | |
| 6 | Tıbbi Müşahede Ve Muayene Formu | adet | 60.000 | | |
| 7 | Dahili Branş Hasta Muhteviyat Döküm Formu | adet | 10.000 | | |
| 8 | Cerrahi Branş Hasta Muhteviyat Döküm Formu | adet | 15.000 | | |
| 9 | Yenidoğan Hasta Muhteviyat Döküm Formu | adet | 15.000 | | |
| 10 | Yoğun Bakım Hasta İzlem Formu | adet | 60.000 | | |
| 11 | Yenidoğan Yoğun Bakım Hasta İzlem Formu | adet | 15.000 | | |
| 12 | Palyatif Hasta İzlem Formu | adet | 10.000 | | |
| 13 | Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi formu | adet | 20.000 | | |
| 14 | Yoğun Bakım Ünitesi Aydınlatılmış Rıza Belgesi formu | adet | 10.000 | | |
| 15 | Yenidoğan Yoğun Bakım Aydınlatılmış Rıza Belgesi | adet | 25.000 | | |
| 16 | Anestiyoloji Takip Formu | adet | 35.000 | | |
| 17 | Anestezi Güvenlik Kontrol Listesi takip Formu | adet | 20.000 | | |
| 18 | Anestezi Postoperatif Hasta Takip Formu | adet | 20.000 | | |
| 19 | Hemodiyaliz Order Formu | adet | 5.000 | | |
| 20 | Hemodiyaliz Hemşire Gözlem Formu | adet | 7.500 | | |
| 21 | Diyaliz Hastası Katater Fistül Takip Formu | adet | 5.000 | | |
| 22 | Hemodiyaliz İşlem İçin Bilgilendirilmiş Rıza Belgesi | adet | 5.000 | | |
| 23 | Anjiografi Rapor Formu | cilt | 400 | | |
| 24 | Hasta Taburcu Eğitim Formu | adet | 60.000 | | |
| 25 | Hemşirelik Hizmetleri Hasta Refakatçi Eğitim Formu | adet | 40.000 | | |
| 26 | Acil Değerlendirme Formu | adet | 1.500.000 | | |
| 27 | Bebek Tanıtım Kartı | adet | 3.000 | | |
| 28 | Mayi Etiketi Yapışkanlı | adet | 250.000 | | |
| 29 | Patoloji Etiketi | adet | 10.000 | | |
| 30 | Tıbbi Atık Etiketi | adet | 5.000 | | |
| 31 | Hastanın malzeme teslim belgesi formu | adet | 3.000 | | |
| 32 | Ölüm kayıt defteri | adet | 6 | | |
| 33 | Sağlık kurulu kayıt defteri | adet | 10 | | |
| 34 | Odyogram Formu | cilt | 50 | | |
| 35 | Taşınır malzeme istek formu | adet | 3.000 | | |
| 36 | Anestezi için hasta bilgilendirme ve onam formu | adet | 35.000 | | |
| 37 | Kan bileşenleri nakli için bilgilendirilmiş rıza belgesi formu | adet | 15.000 | | |
| 38 | Kalp kateterizasyonu ve anjiyoğrafi için aydınlatılmış rıza belgesi | adet | 15.000 | | |
| 39 | Covid 19 enfeksiyon bilgilendirme rıza belgesi formu | adet | 5.000 | | |
| 40 | Anjiografi kayıt defteri | adet | 30 | | |
| 41 | Güvenlik Devir Teslim Defteri | adet | 50 | | |
| 42 | Gözetim Zinciri Formu | adet | 20.000 | | |
| 43 | İlaç ve malzeme etiketi | adet | 5.000 | | |
| 44 | Ameliyat kayıt defteri | adet | 25 | | |
| 45 | Ameliyathane Sarf malzeme listesi formu | adet | 10.000 | | |
| 46 | İmplant bertaraf formu | adet | 2.500 | | |
| 47 | Peruktan koroner girişimler (koroner balon ve stent) formu | adet | 7.500 | | |
| 48 | Kısıtlama altına alınan hastaların aydınlatılmış rıza belgesi formu | adet | 10.000 | | |
| 49 | Doğrudan temin alımları (22/F ) İle tedarik edilen malzemelerin sarf tutanağı | adet | 2.000 | | |
| 50 | Preoperatif anestezi konsültasyonu formu | adet | 20.000 | | |
| 51 | Evde Sağlık Hizmetleri formları(20 adet) | adet | 450 | | |
| 52 | Amatem Formları(19 Adet) | adet | 1.000 | | |
| 53 | Tedavi Defteri | adet | 50 | | |
| 54 | Renkli Afiş (50X70) | adet | 200 | | |
| 55 | Perfüzyon kayıt Formu | adet | 2.500 | | |
| 56 | Anesteziyoloji reanimasyon kliniği ilaç formu | adet | 10.000 | | |
| 57 | Ameliyathane kalp damar perfüzyon sarf malzeme listesi | adet | 2.500 | | |
| 58 | Silah ruhsatı silahlı görev yapacaklar için bilgi formu | adet | 10.000 | | |
| 59 | Radyasyon onkoloji kliniği dosyası | adet | 250 | | |
| 60 | Radyoterapi Hasta Muayene Dosyası | adet | 250 | | |
| 61 | Ek 3 denetim serbestlik tedavi hizmet kuralları formu | adet | 4.000 | | |
| 62 | Ek 2 rapor formu | adet | 4.000 | | |
| 63 | Ek 4 rapor formu | adet | 3.000 | | |
| 64 | Ek 8 form | adet | 1.000 | | |
| 65 | Ek 9 form | adet | 1.000 | | |
| 66 | Ek 10 form | adet | 1.000 | | |
| 67 | Ek 11 form | adet | 2.000 | | |
| 68 | Narkotik ilaç defteri | adet | 55 | | |
| 69 | Nöbet defteri | adet | 85 | | |
| 70 | Masa sümeni | adet | 6 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |