| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | AMELİYAT BONESİ BAĞCIKSIZ | adet | 60.000 | | |
| 2 | ÇÖP POŞETİ BATTAL BOY (75*90) | rulo | 20.000 | | |
| 3 | HASTA BİLEKLİĞİ ÇOCUK BEYAZ | adet | 2.500 | | |
| 4 | HASTA BİLEKLİĞİ YETİŞKİN BEYAZ | adet | 50.000 | | |
| 5 | HASTA BİLEKLİĞİ YETİŞKİN KIRMIZI | adet | 3.000 | | |
| 6 | KEP BAĞCIKLI | adet | 50.000 | | |
| 7 | KÜVÖZ DEZENFEKTANI | litre | 100 | | |
| 8 | POŞET ELDİVEN | paket | 5.000 | | |
| 9 | TIBBİ ATIK KUTUSU 1 LT | adet | 3.000 | | |
| 10 | TIBBİ ATIK KUTUSU 10 LT | adet | 2.000 | | |
| 11 | TIBBİ ATIK KUTUSU 2 LT | adet | 3.000 | | |
| 12 | TIBBİ ATIK KUTUSU 5 LT | adet | 5.000 | | |
| 13 | VÜCUT BAKIM KÖPÜĞÜ (500 ML) | adet | 200 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |