| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | DMSA (DİMERKAPTOSÜKSİNİK ASİT) KİTİ | adet | 60 | | |
| 2 | DTPA (DİETİLEN TRİAMİN PENTA ASETİK ASİT) KİTİ | adet | 120 | | |
| 3 | HDP (HİDROKSİ METİLEN DİFOSFONAT) KİTİ | adet | 10 | | |
| 4 | HMPAO (HEXAMETHYLPROPYLEAMİNEOXİME) KİTİ | adet | 60 | | |
| 5 | MAA (MAKRO AGREGE ALBUMİN) KİTİ | adet | 100 | | |
| 6 | MAG-3 (MERCAPTO ACETYL TRİGLYCİNE) KİTİ | adet | 55 | | |
| 7 | MDP (METİLEN DİFOSFONAT) KİTİ | adet | 95 | | |
| 8 | MİBİ (METOKSİİZOBUTİL İZONİTRİL) KİTİ | adet | 220 | | |
| 9 | NANOKOLLOİD KİTİ | adet | 54 | | |
| 10 | PYP (SODYUM PYROPHOSPHATE) KİTİ | adet | 60 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |