| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| SEÇİCİ PLAZMA DEĞİŞİMİ TÜP SETİ VE PLAZMA FİLTRESİ | | | | |
| 1 | PLAZMA DEĞİŞİM SETİ (SEÇİCİ PLAZMA DEĞİŞİM TÜP SETİ) | adet | 500 | | |
| 2 | PLAZMA FİLTRESİ (HO1017) | adet | 500 | | |
| | | | SEÇİCİ PLAZMA DEĞİŞİMİ TÜP SETİ VE PLAZMA FİLTRESİ Toplam Tutar | |
| EMBOLİZAN SIVI NONADHEZİV DMSO (DİMETİL SÜLFOKSİT) | | | | |
| 1 | EMBOLİZAN, SIVI, NONADHEZİV, DMSO İÇEREN, DÜŞÜK YOĞUNLUKLU | adet | 600 | | |
| | | | EMBOLİZAN SIVI NONADHEZİV DMSO (DİMETİL SÜLFOKSİT) Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |