| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | DAMAR TEYBI & KV1366 | adet | 300 | | |
| 2 | POLYGLACTINE - LACTOMER 2/0, KESKIN, EGRI IGNE, IGNE BOYU 24-28 MM, IPLIK BOYU 75 CM | adet | 300 | | |
| 3 | POLYGLACTINE HIZLI EMILEBILEN 4/0, KESKIN, EGRI IGNE, IGNE BOYU 15-17 MM, IPLIK BOYU 60 CM | adet | 600 | | |
| 4 | POLYPROPYLENE 8/0, YUVARLAK, EGRI, CIFT IGNE, IGNE BOYU 7,5-8,5 MM, IPLIK BOYU 45 CM | adet | 120 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |