| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Mupirosin 2% 15 g Merhem/Pomad | adet | 10 | | |
| 2 | Rivaroksaban 10 mg Film Tablet | adet | 100 | | |
| 3 | Diazepam 10 mg/2 ml Ampul | adet | 100 | | |
| 4 | Sodyum klorür 3 % 150 ml Solüsyon PE/PP/PVC İnfüzyonluk Şişe/İnfüzyonluk Torba (Setsiz) | adet | 100 | | |
| 5 | METABOLİK HASTALIK, MAJOR CERRAHİ VB. DURUMLARDA KULLANILMAK ÜZERE ARJİNİN, OMEGA-3 YAĞ ASİDİ, RNA İÇEREN, TÜPLE BESLENMEYE UYGUN, LİFSİZ, AROMASIZ, 1 KCAL/ML ENERJİ VEREN, BESİN ÖGELERİ AÇISINDAN TAM, İMMÜNONUTRİSYON ÜRÜNÜ 500 ML ŞİŞE | adet | 150 | | |
| 6 | Amiodaron HCI 150 mg/3 ml IV Ampul | adet | 300 | | |
| 7 | DİYABET VE HİPERGLİSEMİLİ HASTALAR İÇİN GELİŞTİRİLMİŞ, TÜPLE UYGULAMAYA UYGUN, LİFLİ, AROMALI, 1 KCAL/ML ENERJİ İÇEREN, ENERJİNİN %49'UNUN YAĞDAN SAĞLANDIĞI TAM VE DENGELİ BESLENME SOLÜSYONU 500 ML ŞİŞE | adet | 500 | | |
| 8 | Mannitol 20% 100 ml Solüsyon | adet | 500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |