| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | POLİGLİKOLİK ASİT EMİLEBİLEN ÖRGÜLÜ NO:0 45MM Y.İ. | adet | 120 | | |
| 2 | POLİGLİKOLİK ASİT EMİLEBİLEN ÖRGÜLÜ NO:1 30MM Y.İ. | adet | 360 | | |
| 3 | POLİGLİKOLİK ASİT EMİLEBİLEN ÖRGÜLÜ NO:2/0 20MM Y.İ. | adet | 240 | | |
| 4 | POLİGLİKOLİK ASİT EMİLEBİLEN ÖRGÜLÜ NO:2/0 25MM K.İ. | adet | 720 | | |
| 5 | POLİGLİKOLİK ASİT EMİLEBİLEN ÖRGÜLÜ NO:2/0 25MM K.İ. | adet | 360 | | |
| 6 | POLİGLİKOLİK ASİT EMİLEBİLEN ÖRGÜLÜ NO:3/0 25MM Y.İ. | adet | 600 | | |
| 7 | POLİGLİKOLİK ASİT EMİLEBİLEN ÖRGÜLÜ NO:3/0 25 MM K.İ. | adet | 480 | | |
| 8 | POLİGLİKOLİK ASİT EMİLEBİLEN ÖRGÜLÜ NO:4/0 16MM K.İ. | adet | 360 | | |
| 9 | POLİGLİKOLİK ASİT EMİLEBİLEN ÖRGÜLÜ NO:6/0 16MM Y.İ. | adet | 120 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |