| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | POLİPROPİLEN NO:8/0 8 (+-1) MM 3/8 YUVARLAK 60 CM | adet | 24 | | |
| 2 | POLİPROPİLEN NO:3/0 25 (+-5) MM 3/8 KESKİN 75 CM | adet | 240 | | |
| 3 | VENTİLATÖR DEVRESİ YETİŞKİN (DRAGER MARKA CİHAZ UYUMLU) | adet | 120 | | |
| 4 | MONOPOLAR PİLLİ KOTER (OFTALMİK) | adet | 10 | | |
| 5 | FOLEY SONDA İKİ YOLLU LATEKS 18 F | adet | 400 | | |
| 6 | DİL BASACAĞI (ABESLANG) TAHTA YETİŞKİN NONSTERİL | adet | 20.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |