| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | KLORHEKSİDİN GLUKONAT % 2 1000 ML SOLÜSYON | adet | 20 | | |
| 2 | AİR-WAY, ORAL, NO:4 | adet | 120 | | |
| 3 | POLİVİDON İYOT %10 1000 ML ANTİSEPTİK SOLÜSYON | adet | 200 | | |
| 4 | BASINCA DAYANIKLI UZATMA HATTI 120CM M/F-ÖRGÜLÜ 1200 PSİ | adet | 200 | | |
| 5 | NEBÜLİZATÖR SETİ T PARÇALI TEK KULLANIMLIK | adet | 50 | | |
| 6 | OKSİJENLİ SU %3 LÜK | adet | 40 | | |
| 7 | CERRAHİ SÜTUR, POLİPROPİLEN, SENTETİK, MONOFLAMENT, EMİLEMEYEN, NO:3/0, 25(±2)MM, 3/8 KESKİN, 70(±10)CM | adet | 720 | | |
| 8 | SARGI BEZİ, 15CM*3M | adet | 2.000 | | |
| 9 | SARGI BEZİ, 20CM*3M | adet | 2.000 | | |
| 10 | KANAMA DURDURUCU, EMİLEBİLEN, JELATİN, TAMPON, SÜNGER, 80*50*10MM | adet | 20 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |